様　　式
第11号(第17条関係)　責任者選任届出書			記載見本	記載要領

※暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律施行規則が令和2年12月28日に改正 
 され「責任者選任届出書」の届出者の押印が不要になりました。　　　　　　　　 
　　　
※事業所等の所在地を管轄する警察署(組織犯罪対策係、刑事係)へ提出してください。

※「責任者選任届出書」がオンラインで届け出できるようになりました。　　　　　　
　リンクページから警察庁のホームページへ移動し「警察行政手続サイト」を通じて、
　電子申請できます。　詳しくは警察庁ホームページでご確認ください。　　　　　　

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